Cortisone

Rubriek: Medisch - CIB Algemeen
Dit artikel bestaat uit 2 delen:
1. Cortisonebr> 2. Cortisone: Vragen

Voordracht gegeven op 19 september 1998 voor de afdeling West-Vlaanderen door Dr. E. Dhondt, reumatoloog, verbonden aan het AZ Sint-Jan in Brugge.

Onze organen

In een deel van onze hersenstam ligt de hypothalamus, die de erondergelegen hypofyseklier aan het werken zet. Deze klier bestaat uit een voor- en achterkwab en regelt de werking van de bijnieren.
Deze liggen als een kapje boven elke nier en bestaan uit merg, omgeven door een schors.

Geschiedenis van cortisone

Reeds in 1855 schrijft Addison dat de vernietiging van de bijnierschors ernstige gevolgen heeft voor het hele lichaam; in 1949 toont Ph. Hench e.a. aan, dat cortisol en ACTH (een hormoon van de hypo-fysevoorkwab) een spectaculair effect heeft op reumatoïde artritis.

Aanmaak en werking van cortisol, het voornaamste natuurlijke corticosteroïd; hydrocortisone

Onze bijniercortex (cortex = schors), produceert twee types van steroïdhormonen, namelijk androgenen en corticosteroïden. Laatstgenoemde maken cortisol (gluco-corticoïden) en aldosteron (mine-ralocorticoïden) aan.
Cortisol werkt in op de stofwisseling, is antiinflammatoir of ontstekingsremmend en regelt de immuniteit.
De natuurlijke productie van onze cortisol, ongeveer 20 mg per dag, wordt bepaald door de hypothalamus en ons circadiaans ritme (biologisch 24 uurs ritme) met hoge spiegels 's morgens en 4 x lagere spiegels in de late namiddag. Kortere periodes van schommeling bv. bij het opstaan of het gaan werken kunnen de productie beïnvloeden.

Effecten van corticoïden

Onze cortisolproductie zal:

• de stofwisseling beïnvloeden door:
  1. en verhoogde aanmaak van glucose of suiker thv de lever uit aminozuren en de afbraak van de bloedsuikers die afneemt. Als gevolg van deze twee zaken stijgt het suikergehalte in het bloed, waardoor de insuline-productie thv de alvleesklier moet toenemen met risico van uitputting van deze laatste en het ontstaan van diabetes (suikerziekte). Dit treedt uiteraard alleen maar op bij overproductie van cortisone.
  2. een verminderde aanmaak en grotere afbraak van eiwitten
  3. een verhoogde vetophoping, een gestimuleerde eetlust, herverdeling van vet vooral naar de romp toe, zoutretentie of ophouden van vocht (mineralen), geven samen aanleiding tot de typische cortisonefiguur met gezwollen aangezicht en hoge rug.
  
  
  
• invloed hebben op de ontsteking
  1. De reactie op een immunologische prikkel daalt, doordat het aantal monocyten of macrofagen vermindert. Ook de T-helpercellen en B-lymfocyten reageren minder en de eosinofielen dalen bv. thv van de slijmvliezen. Gevolg is, leucocytose of sterk verhoogd aantal witte bloedcellen in het bloed.
  2. Mediatoren (= bemiddelaars)
     • interleukines: stoffen die de ontsteking en koorts doen dalen door afname van macrofagen- en T-lymfocyten-productie
     • Interferon-gamma: activeert de macrofagen en stimuleert de vorming van antistoffen en ontstekingsmediatoren
     • dalen van lipiden of vetten, waardoor remming van de vorming van prostaglandines

Gebruik van corticoïden in de reumatologie

• lokaal gebruik:
  intra-artriculaire injectie (in een gewricht), een lokale infiltratie
  
  
• algemeen gebruik:
  • peroraal (langs de mond) vnl. bij langdurige therapie
  • intramusculair (in een spier) indien het bv. slechts éénmaal nodig is
  • intraveneus (in een ader) indien zeer hoge dosis nodig is bv. in een acute situatie

Welke corticoïden?

Er is een verschil in relatieve sterkte tussen de soorten corticoïden. Het ontstekingswerend effect zal dus variëren naargelang de soort.
Bij het toekennen van de verschillende waarden komt men tot de volgende resultaten: hydrocortisone 1, prednisolone 4, methylprednisolone 5.
Er is een verschil in de equivalente dosis, dus om evenveel effect te hebben moet de patiënt 20 mg hydrocortisone of 5 mg prednisone of 5 mg prednisolone of 4 mg met-hylprednisolone (Medrol) innemen. Er is ook een verschil in de halveringstijd (tijd die nodig is om de helft van zijn inwerking te verliezen). De ene soort heeft langer effect dan het ander.

Wanneer is het aangewezen een cortisonebehandeling in te schakelen ?

1. bij een lokale behandeling van gewrichts- en peesontstekingen
2. bij een algemene behandeling als
   • onvoldoende resultaat wordt bekomen met de basisbehandeling en het gebruik van NSAI (Niet-Steroïdale Anti-Inflammatoire middelen)
   • NSAI tegenaangewezen is omwille van maaglijden of niet cumuleerbaar is met andere medicaties die de patiënt gebruikt
   • zeer agressieve systeemaantasting dringend moet behandeld worden
3. bij vasculitis die op zichzelf staande kan optreden of als onderdeel van een systeemziekte; meestal wordt cortisone gebruikt in combinatie met cyclofosfamide of imuran.

Welke zijn de bijwerkingen van cortisone ?

De duur van de behandeling, de dosis en de manier van toedienen zijn bepalend. Men maakt onderscheid tussen kortdurend gebruik bv. infiltratie, of een chronisch gebruik.

• Bij een kortdurend gebruik kunnen algemene bijwerkingen optreden zoals hartkloppingen, warmte-opwellingen, zweten, slapeloosheid, bij diabetespatiënten wat ontregeling. Lokale bijwerkingen zijn eigen aan een injectie met risico op infectie of pijn nadien. Er kan een atrofie van de huid en het onderhuids weefsel optreden, ook van het kraakbeen of zelfs een atrofie van het peesweefsel met ruptuur (scheur).
• Bij een chronisch gebruik:
  • worden de bijwerkingen bepaald door de totale dosis cortisone = de duur van de behandeling en de dagelijkse dosis
  • twee soorten bijwerkingen:
    1. te wijten aan een overdreven fysiologische werking van de cortisone op de stofwisseling, de afweer en de zoutretentie
    2. te wijten aan het stoppen van het gebruik van cortisone
• Bijwerkingen kunnen ook eigen zijn aan cortisone, zoals een toenemende eetlust, zoutretentie, gewijzigde vetverdeling en atrofie van de spieren. Dit zal gewichtstoename voor gevolg hebben en een cushingoied uiterlijk (gezwollen effect), met vollemaansgezicht, buffelnek, hirsutisme (overmatige beharing van het sexuele type), acné, blauwe plekken, purperen striae (streepvormig litteken op de buikhuid).
• Kenmerkend is de verhoogde vatbaarheid, een verminderde weerstand en een groter risico voor infecties. De symptomen van de infectie worden onderdrukt, waardoor bepaalde aandoeningen kunnen miskend worden.
• De glucose-intolerantie, dus diabetes kan bij het nemen van hoge dosissen worden uitgelokt of verergerd.
• Veranderingen op mentaal vlak kunnen prikkelbaarheid en slapeloosheid verwekken, euforie en concentratiestoornissen. Ook depressies, paranoia (achtervolgingswaanzin) en manische reacties zijn mogelijk.
• Bloeddrukstijging, oedemen.
• Spierlijden met spierzwakte van de proximale spieren (dicht bij de romp) en atrofie.
• Botafwijkingen zoals osteoporose en botnecrose met het afsterven van de heupkop.
• Cortisone kan oogletsels veroorzaken zoals een verhoogde oogdruk of glaucoom, cataract of staar. Nog een aantal bijkomende problemen kunnen zich voordoen zoals onregelmatige maandstonden, nachtelijk zweten, atrofie van de maagmucosa met een verhoogd risico op ulcus (maagzweer), groei-achterstand bij kinderen.

Welke zijn de bijwerkingen bij het stoppen van de cortisonebehandeling ?

Het plots stoppen van de therapie geeft een verhoogde nood aan cortisone, doordat de bijnierschors lang werd onderdrukt en niet meer gewoon is cortisol te moeten produceren.
Heel snel komen de symptomen van de ziekte terug en kan krachteloosheid, extreme vermoeidheid, lage bloeddruk, diarree en zelfs een zware opstoot tot gevolg hebben.

Een chirurgische ingreep kan het opdrijven van de cortisone tot bv. 75-150 mg noodzakelijk maken. Bij een duidelijke insufficiëntie kan men intraveneus tot 300 mg cortisol per dag toedienen. Bij een levensbedreigende situatie kan cortisone een laatste toevlucht zijn.

Hoe moet men cortisone afbouwen om bijwerkingen te voorkomen ?

Er kunnen ernstige problemen optreden bij het stoppen met de inname. De werking van de bijnierschors, die zo lang onderdrukt werd, moet opnieuw op gang komen, daarom is een langzame afbouw nodig en moet men na een langdurige corticotherapie nog 1 jaar onder controle blijven.
De andere bijwerkingen kan men beperken door een zo laag mogelijke dosis te gebruiken, zo kort mogelijk, zo lokaal mogelijk en eventueel om de twee dagen in te nemen.

De geboden van de systemische cortico-therapie

• best inname in 1 dosis, 's ochtends omstreeks 8 uur
• bij kinderen, best inname om de andere dag om de groei zo min mogelijk te remmen
• altijd bedacht zijn op de equivalentie tussen de verschillende soorten corticotherapiëen
• ter preventie van osteoporose moet een verhoogde inname van calcium en vitamine D
• bij een voorgeschiedenis van tuberculose, een specifieke preventie starten
• te volgen bij patiënt: gewicht, bloeddruk, psychische toestand, kaliëmie (tekort aan kalk) en glycemie (suikerspiegel)
• een bolus corticoïden (uiterst hoge dosis) is een ultiem (laatste, soms levensreddend) middel bv. 1 gram methylprednisolone
• een corticotherapie van minder dan 10 dagen mag in één keer gestopt worden
• bij langdurige corticotherapie best reductie met 10 % om de tien dagen

Merknamen van cortisone

• hydrocortisone: solucortef (enkel voor intraveneuze of intramusculaire injecties)
• betamethasone: diprophos, celestone,...
• dexamethasone: aacidexam, decadron,...
• methylprednisolone: medrol, solumedrol, depomedrol,...
• prednisolone: deltacortril, prednicort, soludacortine,...
• triamcinolone: kenacort, ledercort, albicort, lederspan,...

Terug naar Artikels