Spierziekten bij CIB

Hier volgt de voordracht van dr. Michel Walravens tijdens onze myositisdag.

Bij CIB worden organen aangetast door ontsteking. De ontsteking is meestal het gevolg van auto-immuniteit. Dit geldt ook voor spieren. Ontsteking van spieren heet myositis. Myositis kan een ziekte zijn die op zichzelf staat of kan het gevolg zijn van een andere bindweefselziekte. Elke bindweefselziekte kan myositis veroorzaken. Lupus, Sjögren, sclerodermie, vasculitis, uiteraard ook MCTD. Een zeldzame keer kan myositis veroorzaakt worden door een kankergezwel of door virussen. In alle gevallen waar myositis niet een op zichzelf staande ziekte is, spreken we van secundaire myositis. (secundair betekent ‘tweede’, dus gevolg van iets wat er eerst is).

Bij de op zichzelf staande myositiden worden drie soorten onderscheiden:

• polymyositis (PM): de ‘zuiverste’ vorm van spierontsteking;
• dermatomyositis (DM): hierbij is er ook huidontsteking (dermatitis) en is de myositis niet van dezelfde aard en ernst als bij polymyositis;
• inclusion body myositis.

Normale spieren

Om te kunnen begrijpen wat er in de spieren gebeurt bij PM en DM is het noodzakelijk inzicht te hebben in de normale structuur van een spier. De kleinste eenheid is - zoals bij alle organen - de cel. Een spiercel is ongeveer cilindervormig en kan in de lengte samentrekken (korter worden) of ontspannen (langer worden). Als zo’n reeks cellen zich kop-staart aan mekaar hecht, bekomen we een spiervezel. Als wij alle cellen van een spiervezel samentrekken wordt hij korter, als ze alle ontspannen, wordt hij weer langer. Elke spiervezel is omgeven door een dun laagje bindweefsel, het endomysium, waardoor hij van de naburige spiervezel gescheiden wordt. Vermits alle spiervezels nauw tegen mekaar aan moeten liggen, krijgt hun doorsnede een veelhoekige en niet een ronde vorm. Verschillende spiervezels samen vormen een spierbundel. Deze is omgeven door een dikkere laag bindweefsel, het perimysium. Hierin lopen de bloedvaten die de spier voeden en van zuurstof voorzien. Honderden tot duizenden spierbundels vormen een spier (in figuur 1 zijn voor de duidelijkheid slechts 7 spierbundels getekend). Alle bindweefsel (endo- peri- en epimyseum loopt bij het begin en uiteinde van de spier samen en vormt de pees, een heel harde en sterke bindweefselstreng die de spier met het bot verbindt.

Figuur 1: Schema van een normale spier.
Figuur 2: Reëel microscopisch beeld van een normale spier.
Figuur 3: Reëel microscopisch beeld van een normale spier, maar sterker vergroot.

Polymyositis (PM)

Polymyositis (PM) is een auto-immune aandoening van de spieren, waarbij gezonde spiercellen worden aangevallen door cytotoxische T-cellen. Vooral de spieren dicht bij de romp (schoudergordel, bekkengordel, dijspieren) worden aangetast. De ernst van de aandoening kan sterk verschillen. Typische symptomen zijn spierzwakte waardoor men moeilijk kan rechtkomen van een stoel, moeilijk de trappen bestijgt, de armen niet meer kan heffen. De ziekte is bij de aanvang meestal matig actief en begint meestal tussen 30 en 60 jaar. De diagnose berust op de stijging van spierenzymen in het bloed (CPK), een MRI waarop ontsteking van de spieren kan worden gezien, een EMG (elektromyografie) waarmee de werking van spieren wordt nagegaan en een spierbiopsie waarin de typische tekenen van spierontsteking worden gezien.

Dermatomyositis (DM)

Hoewel polymyositis en dermatomyositis meestal samen worden genoemd, zijn het toch twee verschillende ziekten. Bij dermatomyositis worden de spiercellen niet rechtstreeks aangevallen door T-lymfocyten. Het aantal ontstekingscellen in de spieren is groter, maar is van een andere soort (vooral B-cellen en helper T-cellen). Deze worden vooral rondom de bloedvaten in de spieren gevonden. Dit wijst erop dat een chronisch ontstekingsproces vanuit de bloedvaten in de spieren op gang gebracht wordt en dat deze ontsteking in tweede instantie de spieren aantast. Naast spierontsteking is er bij DM ook ontsteking van de huid met typische verkleuring rondom de ogen (heliotrope rash), op de aan het licht blootgestelde plaatsen (handrug, aangezicht, décolleté). Ook typische letsels op de knokkels en vingergewrichten kunnen optreden. (‘Gottron-papels.)

Figuur 4: De huid bij dermatomyositis. De uitgebreide ontsteking van de huid houdt verband let lichtovergevoeligheid. Aan de knokkels zien we een verdikte huid. Dit noemt men ‘Grotton-papals’.
Figuur 5: Heel wat ontstekingscellen in het bindweefsel tussen de spieren wijzen op myositis.
Figuur 6: Een spiercel op een onderdeel van een spiervezel, die door ontstekingscellen helemaal wordt vernietigd.
Figuur 7: Calcificaties bij dermatomyositis.

Inclusion body myositis

Deze zeldzame vorm van myositis is niettemin de meest voorkomende boven de 50 jaar. Onderzoek van de spieren toont dezelfde soort ontsteking als bij PM. Bovendien worden ingesloten ‘lichaampjes’ (inclusion body) gezien in de spiercellen. Hieraan dankt de ziekte haar naam. Het verloop is meestal gunstiger dan bij PM. De symptomen zijn anders, in die zin dat niet alleen de grote spiergroepen, maar ook de voorarmen en onderbenen en zelfs het gelaat aangetast kunnen zijn. Bovendien zijn de symptomen rechts en links niet altijd gelijk.

Juveniele Dermatomyositis (JDM)

Dermatomyositis kan bij kinderen voorkomen. PM ook, maar dat is extreem zeldzaam. JDM verschilt van DM bij volwassenen. Het begint meestal met huiduitslag; spierzwakte volgt meestal zeer langzaam. Soms zwellen de gewrichten en heeft de patiënt koorts. Verminderde energie en verminderde activiteit zijn bijna altijd aanwezig. Na de aantasting van de grote spiergroepen kunnen ook de slikspieren en de ademhalingsspieren aangetast zijn. Dit kan leiden tot kortademigheid, maar ook tot moeilijk spreken en spreken door de neus.
Zoals bij DM vertrekt de ontsteking bij JDM uit de bloedvaten die zelf ook ontsteken. Hier hebben we te maken met vasculitis. Dezelfde bloedvatontsteking veroorzaakt de huidletsels. Er kunnen hierdoor zelfs open huidletsels ontstaan (ulcera: meervoud van ulcus). Ook in de darmen kunnen ulcera ontstaan met buikpijn, soms inwendige bloedingen met zwarte stoelgang of bloed bij de stoelgang tot gevolg. Dat laatste is gelukkig zeldzaam.
Onderhuidse kalkafzetting kan optreden en soms breken deze kalkplekken naar buiten open. Dat kan heel storend zijn, maar zal zelden bewegingsbeperking veroorzaken. Meestal verdwijnen die calciumafzettingen spontaan. De ergste verwikkelingen zijn de spiercontracturen (contractuur: een samentrekking die blijvend is). Dit is eigenlijk een soort littekenvorming in de spieren, waarbij het spierweefsel vervangen wordt door bindweefsel. Met dagelijkse oefeneningen en kinesitherapie kunnen spiercontracturen gedeeletijk voorkomen worden.
In de V.S zouden 3 à 5000 kinderen aan JDM lijden. Dat is ongeveer 1 op 75.000 inwoners. JDM is dus een zeer zeldzame ziekte.

Spierbiopsie

Een spierbiopsie is een onderzoek dat ernstig overwogen en voorbereid moet worden. Hoewel soms naaldbiopsies worden uitgevoerd, is een open biopsie toch beter. Men snijdt dan een klein stukje spier (±1 à 2 cm lang en ±1/2 cm dik) weg via een insnede in de huid. Soms ziet men dat insnijwonden na spierbiopsie moeilijk genezen. Als bij DM de huidverschijnselen (eventueel een huidbiopsie) typisch zijn, als bij EMG en/of MRI ontsteking van de spieren wordt gezien en als in het bloed de CPK’s verhoogd zijn, is spierbiopsie niet meer aangewezen.
Als er echter onvoldoende zekerheid is omtrent (de aard van) PM of DM moet altijd een spierbiopsie uitgevoerd worden.
Het is van het allergrootste belang de huidbiopsieplaats goed te kiezen. Bij PM/DM zijn namelijk niet steeds alle spieren aangetast en binnen één spier kunnen nog grote delen normaal zijn. De biopsieplaats wordt daarom best bepaald met MRI of EMG.

Behandeling

De basisbehandeling voor PM, DM en JDM is cortison. Myositis reageert meestal traag op cortison en hoge dosissen zijn nodig. Aan de start wordt minstens 1 mg per kg lichaamsgewicht per dag gegeven, soms tot 2 mg/kg per dag. Indien dit onvoldoende resultaat geeft, wordt azathioprine (Imuran®) tot 150 mg/dag toegevoegd. Het resultaat van cortison kan weken op zich laten wachten (meestal minstens 3 weken). De patiënt moet in de beginfase de moed hebben de behandeling door te zetten ook als het resultaat uitblijft. Als alternatief voor azathioprine wordt soms methotrexaat (Ledertrexate®) gebruikt. Over intraveneuze toediening van immuunglobulines als behandeling van PM is heel wat gepubliceerd. Het succes ervan is niet echt bewezen.
Naast medicatie is ook kinesitherapie belangrijk.

PM en kanker

Bij PM en DM moet altijd even aan kanker gedacht worden. Bij een bepaald percentage van de PM-patiënten blijkt een tumor aanwezig te zijn. Bij mannen zijn meestal longen, maag of prostaat getroffen, bij vrouwen borst of eierstok. Een onderzoek naar tumoren is aangewezen bij de diagnose PM en DM.

Polymyositis en andere CIB

PM en DM zijn op zichzelf chronische inflammatoire bindweefselziekten. 40% van de PM-patiënten heeft echter ook nog een andere CIB. Dat kan SLE zijn, Sjögren, MCTD.

Vooruitzichten

Hoewel PM en DM een zeldzame keer dodelijk kan aflopen, zijn de vooruitzichten toch sterk verbeterd sinds de intensievere behandeling met cortison en azathioprine. Van de patiënten bij wie de eerste opstoot adequaat kon onderdrukt worden, gaat meer dan de helft in definitieve remissie. Een groot deel blijft chronisch myositis vertonen, maar de ziekte kan bijna altijd goed onder controle blijven. De eerste opstoot is praktisch altijd de enige hevige opstoot.

Terug naar Artikels